远程医疗知情同意书。

远程医疗是指由位于某一地点的医疗服务提供者，通过电子通信技术，向位于另一地点的 患者提供医疗服务。它可能包括评估、诊断、治疗、咨询、医疗数据传输、患者教育以及 相关活动。

QuickVisitMD 以安全的异步消息交流作为主要方式。这意味着：

• 您的信息（申请的回答、消息、照片）通过安全门户发送，医生随后在任何时间 进行查看。
• 没有实时视频就诊，也没有当面检查，临床评估本身也以异步方式进行。对于身处西弗吉尼亚州的患者，州法律（W. Va. Code §30-3-13a）要求在问诊完成前 进行一次简短的实时身份核验——由医生进行一次简短通话以确认您的身份。如果这适用 于您，医生将拨打您在申请过程中所提供的电话号码以核验您的身份；您的病情仍将 通过安全门户以异步方式接受评估。
• 所有沟通均通过安全消息、有记录的门户更新，或在州法律要求时由医生发起的简短身份核验通话进行。

医疗服务由 Ankur Fadia, MD 提供，其在弗吉尼亚州（0101254294）和 西弗吉尼亚州（26205）持有执照，仅面向在就诊时身处这两个州的患者。

• 弗吉尼亚州。弗吉尼亚州的行医受 Virginia Code §54.1-2900 及其 后续条款约束，包括 §54.1-2901 和 §54.1-2915。您可以通过 弗吉尼亚州医学委员会 验证执照并提交投诉，电话 (804) 367-4600。
• 西弗吉尼亚州。西弗吉尼亚州的远程医疗受 W. Va. Code §30-3-13a 及西弗吉尼亚州医学委员会的规则约束。西弗吉尼亚州法律要求与患者之间进行一次 简短的实时互动环节。QuickVisitMD 通过一次简短的医生通话来满足这一要求， 以核验您的身份——确认您是谁——随后完成您的问诊；您病情的临床评估则通过 安全门户以异步方式进行。如果在您提出申请时您身处西弗吉尼亚州，医生将与您 进行这一简短的身份核验通话。在申请过程中提供您的电话号码，即表示您同意 接听此通话。您可以通过 西弗吉尼亚州医学委员会 验证执照并提交投诉，电话 (304) 558-2921。

• 便利——无需出行、无需候诊、也无需协调时间安排。
• 对您所描述的内容和所建议的内容，留有书面且带时间戳的记录。
• 有时间详细描述症状，而不必承受实时面谈的压力。
• 为适合在线妥善处理的常见、简单问题提供医疗服务。

• 没有体格检查。需要当面检查才能发现的体征可能被遗漏。
• 通过消息无法进行实时对话。医生无法通过门户实时提问。（西弗吉尼亚州的问诊包含医生进行的一次简短身份核验通话，详见第 3 节。）
• 依赖您所提交内容的准确性——不正确或不完整的信息可能导致错误的建议。
• 可能出现技术故障、中断、图像质量问题或延迟。
• 诊断的确定性无法保证。医生可能会建议当面就诊。
• 以电子方式发送的医疗信息始终存在一定的残余风险，即使使用安全系统也是如此。

QuickVisitMD 是一项范围有限的服务。无论患者的意愿如何，以下内容均 不通过本诊所提供：

• 任何类型的管制药物（II–V 类）。
• 针对本诊所已批准纳入长期照护的、非管制类病症的既定范围之外的任何病症，提供持续或长期的药物管理。 长期照护不因申请而提供：您是否在临床上符合条件由医生决定。不会仅因为时间到了就续药： 您必须完成医生要求的随访，并在相关病症需要时提供当前的化验结果，之后医生仍须判断继续用药是否适当。 完成随访或支付费用都不构成开药的保证。复查是一次医生问诊，而不是一张保证会开出的处方。
• 残疾相关文书、FMLA 表格、长期缺勤证明，或向保险公司出具的主治医生声明。
• 慢性疼痛管理。
• 用于 DMV、FAA、DOT、入职前、职业，或其他执照／工作适任性的检查。
• 医用大麻的认证或推荐。
• 影像学检查医嘱（X 光、CT、MRI、超声）或化验申请。
• 基于肠促胰岛素的减重或糖尿病药物（包括 GLP-1/GIP 药物）、受管制的减重兴奋剂（单独的体重管理问诊仅在医生评估后提供部分非肠促胰岛素类、非兴奋剂方案）。
• 伤口护理或伤口管理。
• 复杂或多系统疾病的诊疗，以及任何需要面诊查体、现场监测、专科协作，或本诊所无法安排的检查的病症。 此外，本服务不能替代您的初级保健医生，也不能替代面诊。在提供长期照护的情况下，其范围仅限于医生同意管理的特定病症与特定药物——它不是全面的初级保健，也不覆盖您的其他病症。 您可以随时退出长期照护——但退出并不等于医生建议您停药，有些药物不能骤然停用。在更改或停止任何治疗前，请先咨询本诊所或其他合格的临床医生。
• 4 岁以下儿童的儿科诊疗。（4–17 岁的儿童在由父母或法定监护人完成请求并提供同意及儿童体重的情况下，可就部分特定病症就诊。）
• 心理健康危机或精神疾病管理。

长期照护的开始与终止。医生可以拒绝接受您本人，或拒绝将某一特定病症纳入长期管理。 如果 QuickVisitMD 已就某一病症建立长期照护关系，您和 QuickVisitMD 任何一方都可以终止该关系。 除非法律允许或要求立即终止，或为保护患者、医生、员工或他人而必须立即终止，否则 QuickVisitMD 将向您提供书面的提前通知，并给予合理时间安排替代照护。该通知将说明终止生效日期、如何获取或转移 您的病历、可以到哪里寻找其他临床医生，以及哪些随访在医学上仍属必要。在通知期内，医生会评估哪些 有限的过渡照护或药量（如有）在临床上安全且为法律所允许。不保证任何药物、续药、特定数量， 也不保证一定能成功转介给其他临床医生。在收到有效请求后，QuickVisitMD 会将您的病历发送 给您或您指定的临床医生，并配合临床上适当的转诊。本服务从不提供急诊照护；遇到紧急情况请拨打 911 或前往最近的急诊科。

如果您的问题属于上述任一类别，您不应在此提交申请。当面就诊的初级保健医生、 专科医生、急诊护理诊所或急诊科才是合适的就诊场所。

如果医生判定某种处方药在临床上适宜，您理解并确认：

• 所有药物都伴有风险，包括过敏反应、副作用，以及与其他药物、补充剂或疾病状况 之间可能发生的相互作用。
• 医生的处方决定基于您所提供的健康信息、用药清单和过敏史的准确性与完整性。 不完整或不准确的信息可能增加发生不良事件的风险。
• 在服药之前，阅读配药药房提供的用药指南并就任何疑问询问药剂师，是您的责任。
• QuickVisitMD 在经问诊后认为安全且临床适宜时，可以续配许多非管制药物的常规 用药。对于上文所述本诊所已批准纳入长期照护的、非管制类病症的既定范围，医生也可 进行属于该持续管理一部分的剂量调整。QuickVisitMD 不为任何药物提供事先授权 （prior authorization）。在该既定范围之外，QuickVisitMD 不提供剂量调整或持续的 药物管理；对于这些需求，请向当地的初级保健提供者进行随访。
• 如果根据医生的临床判断，潜在风险大于获益，或该病情需要当面评估，医生可以 拒绝开具处方。

QuickVisitMD 可能使用人工智能（AI）工具和自动化系统来协助您诊疗中的某些环节， 包括：

• 处理和整理您的接诊回答。
• 生成临床记录草稿，供医生审阅。
• 在英语和中文之间翻译临床信息。
• 标记可能的临床问题，以提请医生注意。

AI 不进行诊断、不进行治疗，也不做出临床决策。所有临床判定—— 包括诊断、治疗方案、处方决定和转诊——均由亲自审阅您申请的持照医生作出。AI 的 输出被视为初步建议，须接受医生独立的临床判断。直接标识信息（姓名、电子邮件、 电话号码、家庭住址）不会发送给 AI 服务。记录所需的临床信息——包括年龄、性别、 症状、用药、过敏史、病史以及您在问诊期间的回答——会被发送以生成病历记录和患者 须知的草稿。您所撰写的自由文本临床叙述可能包含您自愿提供的信息。所有由 AI 生成的内容在成为您病历的一部分之前，均经过主治医生的审阅和批准。

您支付的费用用于支付医生的评估。根据临床判断，评估的结果可能是一份治疗方案、 一项进一步信息的请求、将您转诊至当面就诊或更高复杂度诊疗的决定，或是认为通过 本服务不适宜进行任何治疗的决定。医生的临床判断——包括不开处方、不转诊或不继续 诊疗的决定——是一项被视为已完成的专业服务，仅因临床结果不理想本身，费用不予 退还。

QuickVisitMD 是一项自费服务，不会代您向保险公司开具账单或提交理赔申请。本平台提供的异步在线问诊在 Medicare、Medicaid 和 TRICARE（包括 Medicare Advantage）项下属于不予承保的服务，因此无需向这些 项目提交理赔；此类患者需直接付款，并会收到一份带编码的明细收据。如果您拥有商业（私人）保险或 没有保险，您可以申请一份超级账单（列明医生的 NPI、此次问诊的 CPT 代码 99421-99423，以及您的 ICD-10 诊断），提交给您自己的保险计划，申请可能的网络外自行报销。QuickVisitMD 不会代您提交理赔， 也不对报销作出保证，能否报销取决于您个人的保险计划。继续操作即表示您确认这是一项自费付款安排。 明细收据或超级账单也可用于 HSA 或 FSA 的支出证明。

为遵守适用的州远程医疗和处方法律并防范欺诈，QuickVisitMD 可能会在完成一次就诊 之前，要求提供一张政府签发的带照片身份证件的照片。如果在被要求时您拒绝提供身份 验证，医生可以拒绝完成该次就诊。您对所提交信息的准确性和真实性负责。通过虚假 陈述获取医疗服务、处方或文件，可能构成 Virginia Code § 18.2-186 和 West Virginia Code § 61-3-24 项下的犯罪。

• 与初级保健提供者或专科医生的当面就诊。
• 针对非急症的急性问题的急诊护理中心。
• 针对急症的急诊科。
• 其他提供者提供的视频或电话远程医疗。

如果您遇到紧急情况——包括胸痛、呼吸困难、中风症状、严重出血、自杀念头或其他 危及生命的问题—— 请立即拨打 911 或前往最近的急诊科。请勿将 QuickVisitMD 用于紧急情况。

如果您或您认识的人正经历心理健康危机，请拨打或发送短信至 988（自杀与危机生命线，24/7 全天候提供），或发送 HOME 至 741741（Crisis Text Line 危机短信热线）。

QuickVisitMD 将您的信息视为机密医疗信息，符合 HIPAA 级别的保护措施和适用的州 隐私法。就诊、消息、图像及相关文件将成为您病历的一部分，并可在法律允许或要求的 范围内予以保存和披露。请参阅我们的 隐私与保密声明。

通过 QuickVisitMD 提供诊疗的医生，负有与当面提供服务时相同的义务，即依照 弗吉尼亚州和西弗吉尼亚州公认的诊疗标准，运用合理的谨慎、勤勉和技能。异步方式 不会减少医生的专业义务；它只改变沟通的方式。如果医生判定某种病情无法通过异步 消息安全或充分地进行评估，您将被引导至当面就诊。

如果技术故障、中断或传输延迟妨碍了您问诊的及时完成，QuickVisitMD 将做出合理 努力通知您，并在问题解决后尽快完成问诊。如果由于技术故障而无法完成问诊，则适用 《服务条款》中所述的响应窗口退款政策。您无需为 QuickVisitMD 一方的技术故障负责。 如果您在提交信息时遇到困难，请联系 admin@quickvisitmd.com。在任何临床紧急情况下，请勿等待技术问题的解决——请立即拨打 911 或前往最近的 急诊科。

您确认电子传输存在固有风险，包括未经授权的访问、拦截和技术故障。QuickVisitMD 使用具有行业标准防护的安全加密系统——包括传输中的 HTTPS 加密、静态存储的加密 以及基于角色的访问控制——以降低这些风险，但没有任何电子系统是完全无风险的。 使用本服务即表示您同意为诊疗、付款和行政目的进行电子通信。

QuickVisitMD 不录制任何问诊的音频或视频。不进行任何实时视频会话。除西弗吉尼亚 州法律针对身处该州患者所要求、由医生发起的简短身份核验通话外（见第 3 节），不进行 任何音频会话。您发送的文本消息、申请的回答和照片将作为您病历的一部分予以保存。 未经您的书面授权，您的图像和健康信息不会被传播、用于营销目的而共享，亦不会向 第三方披露，除非法律允许或要求（请参阅 隐私与保密声明）。

您的申请由 Ankur Fadia, MD审阅。由于 QuickVisitMD 使用异步消息 而非实时就诊，因此不存在有其他人在场的"诊室"。除非事先通知您并取得您的 同意，否则不会有其他临床工作人员、学生或观察者参与对您申请的审阅。

如果医生判定开具处方是适宜的，那么配发处方所需的您的受保护健康信息——包括 您的姓名、出生日期、药物详情和药房信息——将根据配药和协调诊疗的需要，依照 我们的隐私惯例，与您指定的药房共享。这无需另行授权。

QuickVisitMD 旨在针对低严重程度问题进行单次发作（single-episode）评估。它不能 替代与初级保健医生之间的持续关系。问诊之后，您将收到一份就诊后摘要，其中包含 您的诊断、诊疗方案、患者须知、复诊注意事项以及处方（如有）。

如果问诊后您的病情需要随访，或出现恶化或变化，您应根据临床适宜情况，向当地的 初级保健提供者、急诊护理中心或急诊科寻求诊疗。在上文第 6 节所述本诊所已批准纳入 长期照护的、非管制类病症的既定范围之外，QuickVisitMD 不提供持续管理、随访就诊或 慢性病诊疗；对于这些需求，由您负责与当地提供者建立诊疗关系。

您可以通过 病历索取页面 ，或发送电子邮件至 admin@quickvisitmd.com，随时索取一份您病历的副本。

您可以随时撤回本同意，方法是停止申请流程、关闭您的账户，或发送电子邮件至 admin@quickvisitmd.com。撤回不影响在收到撤回之前已经收集的信息或已经采取的行动，也不影响您为已提供的 诊疗付款的义务。拒绝或撤回对远程医疗的同意，不影响您今后在 QuickVisitMD 或任何 其他提供者处获得诊疗的资格。

您始终有权拒绝远程医疗，转而寻求当面就诊。选择 QuickVisitMD 不会限制您在任何 时候当面就诊其他提供者的能力。如果您更倾向于当面就诊，您可以联系您的初级保健 医生、前往急诊护理中心，或前往最近的急诊科。

使用 QuickVisitMD 并在申请中勾选同意框，即表示您确认：

• 您已阅读并理解本《远程医疗知情同意书》。
• 您理解本服务主要为异步方式，没有实时视频或当面检查。西弗吉尼亚州的问诊包含医生依照州法律要求所进行的一次简短身份核验通话；临床评估本身仍以异步方式进行。
• 您理解所述的益处、风险、局限和替代方式。
• 您理解本服务不用于紧急情况。
• 您年满 18 周岁——或您是代 4 至 17 岁儿童完成本请求的父母或法定监护人——且患者本人身处弗吉尼亚州或西弗吉尼亚州。如您是为儿童完成本请求，即确认您拥有为该儿童的医疗诊治作出同意的法定权利。
• 您同意为诊疗和行政目的进行远程医疗和电子通信。
• 您理解您可以随时撤回同意，而不影响您今后获得诊疗的资格。
• 您理解适用与当面诊疗相同的诊疗标准。
• 您理解您的健康信息可能为配发处方而与您指定的药房共享。
• 您理解 QuickVisitMD 用于单次发作评估，不能替代持续的初级保健。

申请期间显示的复选框简短摘要指向本完整同意书。您的接受将作为您病历的一部分 以带时间戳的方式记录。